ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSI

I.       PENDAHULUAN

Epilepsi atau penyakit ayan dikenal sebagai satu penyakit tertua di dunia (2000 tahun SM). Penyakit ini cukup sering dijumpai dan bersifat menahun. Penderita akan menderita selama bertahun-tahun. Sekitar 0,5 – 1 % dari penduduk adalah penderita epilepsy (Lumbantobing, 1998).

II.    DEFINISI

Epilepsi adalah suatu gejala atau manifestasi lepasnya muatan listrik yang berlebihan di sel neuron saraf pusat yang dapat menimbulkan hilangnya kesadaran, gerakan involunter, fenomena sensorik abnormal, kenaikan aktivitas otonom dan berbagai gangguan fisik.

Bangkitan epilepsy adalah manifestasi gangguan otak dengan berbagai gejala klinis, disebabkan oleh lepasnya muatan listrik dari neuron-neuron otak secara berlebihan dan berkala tetapi reversible dengan berbagai etiologi (Tjahjadi, dkk, 1996). Pengkajian kondisi/kesan umum

Epilepsy adalah kompleks gejala dari beberapa kelainan fungsi otak yang ditandai dengan terjadinya kejang secara berulang. Dapat berkaitan dengan kehilangan kesadaran, gerakan yang berlebihan, atau kehilangan tonus atau gerakan otot, dan gangguan prilaku suasana hati, sensasi dan persepsi (Brunner dan suddarth, 2000).

Kejang adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang besifat sementara. Istilah epilepsy biasanya merupakan suatu kelaianan yang bersifat kronik yang timbul sebagai suatu bentuk kejang berulang (Hudak dan Gallo, 1996).

III. ETIOLOGI

1. Idiopatik.
2. Acquerit : kerusakan otak, keracunan obat, metabolik, bakteri.

- Trauma Lahir
- Trauma Kepala (5-50%)
- Tumor Otak
- Stroke
- Cerebral Edema (bekuan darah pada otak)
- Hypoxia
- Keracunan
- Gangguan Metabolik
- Infeksi. (Meningitis)

 PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya serangan epilepsi ialah :

-          Adanya focus yang bersifat hipersensitif (focus epilesi) dan timbulnya keadaan depolarisasi parsial di jaringan otak

-          Meningkatnya permeabilitas membran.

-          Meningkatnya senstitif terhadap asetilkolin, L-glutamate dan GABA (gama-amino-butiric-acid) bersifat inhibitif terhadap penyaluran aktivitas listrik saraf dalam sinaps

Fokus epilepsy dapat menjalar ke tempat lain dengan lepasnya muatan listrik sehingga terjadi ekstasi, perubahan medan listrik dan penurunan ambang rangasang yang kemudian menimbulkan letupan listrik masal. Bila focus tidak menjalar kesekitarnya atau hanya menjalar sampai jarak tertentu atau tidak melibatkan seluruh otak, maka akan terjadi bangkitan epilepsy lokal (parsial).

Menurut para penyelidik bahwa sebagian besar bangkitan epilepsi berasal dari sekumpulan sel neuron yang abnormal di otak, yang melepas muatan secara berlebihan dan hypersinkron. Kelompok sel neuron yang abnormal ini, yang disebut juga sebagai fokus epileptik mendasari semua jenis epilepsi, baik yang umum maupun yang lokal (parsial). Lepas muatan listrik ini kemudian dapat menyebar melalui jalur-jalur fisiologis-anatomis dan melibatkan daerah disekitarnya atau daerah yang lebih jauh letaknya di otak.
Tidak semua sel neuron di susunan saraf pusat dapat mencetuskan bangkitan epilepsi klinik, walaupun ia melepas muatan listrik berlebihan. Sel neuron diserebellum di bagian bawah batang otak dan di medulla spinalis, walaupun mereka dapat melepaskan muatan listrik berlebihan, namun posisi mereka menyebabkan tidak mampu mencetuskan bangkitan epilepsi. Sampai saat ini belum terungkap dengan pasti mekanisme apa yang mencetuskan sel-sel neuron untuk melepas muatan secara sinkron dan berlebihan (mekanisme terjadinya epilepsi).

Mekanisme yang pasti dari aktivitas kejang pada otak tidak semuanya dapat dipahami. Beberapa pemicu menyebabkan letupan abnormal mendadak stimulasi listrik, menganggu konduksi syaraf normal otak. Pada otak yang tidak rentan terhadap kejang, terdapat keseimbangan antar sinaptik eksitatori dan inhibitori yang mempengaruhi neuron postsinaptik. Pada otak yang rentan terhadap kejang, keseimbangan ini mengalami gangguan, menyebabkan pola ketidakseimbangan konduksi listrik yang disebut perpindahan depolarisasi paroksismal. Perpindahan ini dapat terlihat baik ketika terdapat pengaruh eksitatori yang berlebihan atau pengaruh inhibitori yang tidak mencukupi (Hudak dan Gallo, 1996).

Ketidakseimbangan asetilkolin dan GABA. Asetilkolin dalam jumlah yang berlebihan menimbulkan bangkitan kejang, sedangkan GABA menurunkan eksitabilitas dan menekan timbulnya kejang.

IV. KLASIFIKASI INTERNASIONAL TENTANG KEJANG EPILEPSI

(dikutip dari Hudak dan Gallo, 1996)

                   I.            Kejang Parsial

                                          1.            Parsial sederhana (kesadaran klien baik)

                                                                  1.            Motorik

                                                                  2.            Sensorik

                                                                  3.            Otonomi

                                                                  4.            Fisik

                                          2.            Parsial kompleks (kerusakan kesadaran)

                                                                  1.            Parsial sederhana diikuti penurunan kesadaran

                                                                  2.            Kerusakan kesadaran saat awitan

                                          3.            Kejang parsial generalisasi sekunder

                II.            Kejang Umum

                                          1.            Non kejang

                                          2.            Tonik-klonik umum

                                          3.            Tonik

                                          4.            Klonik

                                          5.            Mioklonik

                                          6.            Atonik

             III.            Kejang Tidak terklasifikasi

Ditinjau dari penyebabnya, epilepsy dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Epilepsi Primer (Idiopatik)

Epilepsi primer hingga kini tidak ditemukan penyebabnya, tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak. Diduga bahwa terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dan sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal.

2. Epilepsi Sekunder (Simtomatik)

Epilepsi yang diketahui penyebabnya atau akibat adanya kelainan pada jaringan otak. Kelainan ini dapat disebabkan karena dibawah sejak lahir atau adanya jaringan parut sebagai akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak, cedera kepala (termasuk cedera selama atau sebelum kelahiran), gangguan metabolisme dan nutrisi (misalnya hipoglikemi, fenilketonuria (PKU), defisiensi vitamin B6), faktor-faktor toksik (putus alkohol, uremia), ensefalitis, anoksia, gangguan sirkulasi, dan neoplasma.

V.    MANIFESTASI KLINIK

Kejang Parsial Sederhana

Hanya jari atau tangan yang bergetar; atau mulut yang bergergerak tak terkontrol; bicara tidak dapat dimengerti; mungkin pening; dapat mengalami perubahan penglihatan, suara, bau atau pengecapan yang tak lazim atau tak menyenangkan.

Kejang Parsial Kompleks

Masih dalam keadaan sedikit bergerak atau gerakan secara otomatis tetapi tidak bertujuan; dapat mengalami perubahan emosi, ketakutan, marah, kegirangan, atau peka rangsang yang berlebihan; tidak mengingat periode tersebut ketika sudah berlalu.

Kejang Umum (kejang grand Mal)

Mengenai kedua hemisfer otak, kekuatan yang kuat dari seluruh tubuh diikuti dengan perubahan kedutan dari relaksasi otot dan kontraksi (kontraksi tonik klonik umum)

VI. FASE SERANGAN KEJANG

1.      Fase Prodromal

Beberapa jam/hari sebelum serangan kejang. Berupa perubahan alam rasa (mood), tingkah laku

2.      Fase Aura

Merupakan fase awal munculnya serangan. Berupa gangguan perasaan, pendengaran, penglihatan, halusinasi, reaksi emosi afektif yang tidak menentu.

3.      Fase Iktal

Merupakan fase serangan kejang, disertai gangguan muskuloskletal.

Tanda lain : hipertensi, nadi meningkat, cyanosis, tekanan vu meningkat, tonus spinkter ani meningkat, tubuh rigid-tegang-kaku, dilatasi pupil, stridor, hipersalivasi, lidah resiko tergigit, kesadaran menurun.

4.      Fase Post Iktal

Merupakan fase setelah serangan. Ditandai dengan : confuse lama, lemah, sakit kepala, nyeri otot, tidur lama, amnesia retrograd, mual, isolasi diri.

STATUS EPILEPTIKUS

Serangan kejang yang terjadi berulang, merupakan keadaan darurat. Berakibat kerusakan otak permanen, dapat disebabkan karena : peningkatan suhu yang tinggi, penghentian obat epileptik, kurang tidur, intoksikasi obat, trauma otak, infeksi otak.

VII.          PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Elektroensefalografi (EEG) membantu dalam mengklasifikasikan tipe kejang.

2.      CT Scan untuk mendeteksi lesi, abnormalitas fokal, abnormalitas vaskuler cerebral, dan perubahan degeneratif serebral.

VIII.       PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan epilepsy direncanakan sesuai dengan program jangka panjang dan dibuat untuk memenuhi kebutuhan khusus masing-masing klien.

Tujuan dari pengobatan adalah untuk menghentikan kejang sesegera mungkin, untuk menjamin oksigenasi serebral yang adekuat, dan untuk mempertahankan klien dalam status bebas kejang.

Pengobatan Farmakologis

1.      Pengobatan biasanya dimulai dengan dosis tunggal.

2.      Pengobatan anti konvulsan utama termasuk karbamazepin, primidon, fenitoin, fenobarbital, etosuksimidin, dan valproate.

3.      Lakukan pemeriksaan fisik secara periodic dan pemeriksaan laboratorium untuk klien yang mendapatkan obat yang diketahui mempunyai efek samping toksik.

4.      Cegah terjadinya hiperplasi gingival dengan hygiene oral yang menyeluruh, perawatan gigi teratur, dan masase gusi teratur untuk klien yang mendapatkan fenitoin (Dilantin).

5.      Pembedahan

1.      Diindikasikan bila epilepsy diakibatkan oleh tumor intrakranial, abses, kista, atau anomaly vaskuler.

2.      Pengangkatan secara pembedahan pada focus epileptogenik dilakukan untuk kejang yang berasal dari area otak yang terkelilingi dengan baik yang dapat dieksisi tanpa menghasilkan kelainan neurologis yang signifikan.

IX. PROSES KEPERAWATAN

I.       PENGKAJIAN

1.      Pengkajian kondisi/kesan umum

Kondisi umum Klien nampak  sakit berat

2.      Pengkajian kesadaran

Setelah melakukan pengkajian kesan umum, kaji status mental pasien dengan berbicara padanya. Kenalkan diri, dan tanya nama pasien. Perhatikan respon pasien. Bila terjadi penurunan kesadaran, lakukan pengkajian selanjutnya.

Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi :

a.       Alert (A)                  :     Klien tidak berespon terhadap lingkungan sekelilingnya.

b.      Respon velbal (V)    :     klien tidak berespon terhadap pertanyaan perawat.

c.       Respon nyeri (P)      :     klien tidak berespon terhadap respon nyeri.

d.      Tidak berespon (U) :     klien tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri ketika dicubit dan ditepuk wajahnya

3.      Pengkajian Primer

Pengkajian primer adalah pengkajian cepat (30 detik) untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual dari kondisi life treatening (mengancam kehidupan). Pengkajian berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal memugkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

1.      Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal

2.      Breathing dan ventilasi

3.      Circulation dengan kontrol perdarahan

4.      Disability

1.      Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal.

Ditujukan untuk mengkaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal :

-          Ada/tidaknya sumbatan jalan nafas

-          Distres pernafasan

-          Adanya kemungkinan fraktur cervical

Pada fase iktal, biasanya ditemukan klien mengatupkan giginya sehingga menghalangi jalan napas, klien menggigit lidah, mulut berbusa, dan pada fase posiktal, biasanya ditemukan perlukaan pada lidah dan gusi akibat gigitan tersebut

2.      Breathing

Pada fase iktal, pernapasan klien menurun/cepat, peningkatan sekresi mukus, dan kulit tampak pucat bahkan sianosis. Pada fase post iktal, klien mengalami apneu

3.      Circulation

Pada fase iktal terjadi peningkatan nadi dan sianosis, klien biasanya dalam keadaan tidak sadar.

4.      Disability

Klien bisa sadar atau tidak tergantung pada jenis serangan atau karakteristik dari epilepsi yang diderita. Biasanya pasien merasa bingung, dan tidak teringat kejadian saat kejang

5.      Exposure

Pakaian klien di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks, apakah ada cedera tambahan akibat kejang

4.      Pengkajian sekunder

a.       Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan diagnosa medis.

b.      Keluhan utama:

Klien masuk dengan kejang, dan disertai penurunan kesadaran

c.       Riwayat penyakit:

Klien yang berhubungan dengan faktor resiko bio-psiko-spiritual. Kapan klien mulai serangan, pada usia berapa. Frekuansi serangan, ada faktor presipitasi seperti suhu tinggi, kurang tidur, dan emosi yang labil. Apakah pernah menderita sakit berat yang disertai hilangnya kesadaran, kejang, cedera otak operasi otak. Apakah klien terbiasa menggunakan obat-obat penenang atau obat terlarang, atau mengkonsumsi alcohol. Klien mengalami gangguan interaksi dengan orang lain / keluarga karena malu ,merasa rendah diri, ketidak berdayaan, tidak mempunyai harapan dan selalu waspada/berhati-hati dalam hubungan dengan orang lain.

-          Riwayat kesehatan

-          Riwayat keluarga dengan kejang

-          Riwayat kejang demam

-          Tumor intrakranial

-          Trauma kepala terbuka, stroke

d.      Riwayat kejang :

-          Bagaimana frekwensi kejang.

-          Gambaran kejang seperti apa

-          Apakah sebelum kejang ada tanda-tanda awal.

-          Apakah ada kehilangan kesadaran atau pingsan

-          Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat atau lena.

-          Apakah pasien menangis, hilang kesadaran, jatuh ke lantai.

e.       Pemeriksaan fisik

-          Kepala dan leher

Sakit kepala, leher terasa kaku

-          Thoraks

Pada klien dengan sesak, biasanya menggunakan otot bantu napas

-          Ekstermitas

Keletihan,, kelemahan umum, keterbatasan dalam beraktivitas, perubahan tonus otot, gerakan involunter/kontraksi otot

-          Eliminasi

Peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter. Pada post iktal terjadi inkontinensia (urine/fekal) akibat otot relaksasi

-          Sistem pencernaan

Sensitivitas terhadap makanan, mual/muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak

II.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan epilepsi adalah:

1.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, peningkatan sekresi mucus

2.      Resiko tinggi injuri b.d perubahann kesadaran , kerusakan kognitif,selama kejang atau kerusakan perlindungan diri.

3.      Gangguan harga diri/identitas pribadi berhubungan dengan stigma berkenaan dengan kondisi, persepsi tidak terkontrol ditandai dengan pengungkapan tentang perubahan gaya hidup, takut penolakan; perasaan negative tentang tubuh

4.      Kurang pengetahuan keluarga tentang proses perjalanan penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi

Rencana keperawatan
No	Dx. Keperawatan	Tujuan	Perencanaan
			Intervensi	Rasional
1	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, peningkatan sekresi mucus	Mempertahankan pola pernapasan efektif dengan jalan napas paten	-          Anjurkan klien untuk mengosongkan mulut dari benda/zat tertentu/gigi palsu atau alat lainnya jika fase aura terjadi dan untuk menghindari rahang mengatup jika kejang terjadi tanpa ditandai gejala awal	§  Menurunkan resiko aspirasi atau masuknya benda asing ke faring
			-  Letakkan klien pada posisi miring, permukaan datar, miringkan kepala selama serangan kejang
			-          Tanggalkan pakaian pada daerah leher, dada, dan abdomen
			-          Masukkan spatel lidah/ jalan napas buatan atau gulungan benda lunak sesuai indikasi	§  Meningkatkan aliran (drainase) secret, mencegah lidah jatuh sehingga menyumbat jalan napas
				§  Untuk memfasilitasi usaha bernapas
				§  Mencegah tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat melakukan penghisapan lender. Jalan napas buatan mungkin diindikasikan setelah meredanya aktivitas kejang jika pasien tersebut tidak sadar dan tidak dapat mempertahankan posisi lidah yang aman
				§   Menurunkan resiko aspirasi atau asfiksia
				§  Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akobat dari sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap spasme vaskuler selama serangan kejang
			-          Lakukan penghisapan sesuai indikasi
				§  Munculnya apneu yang berkepanjangan pada fase posiktal membutuhkan dukungan ventilator mekanik
			-          Berikan tambahan oksigen/ ventilasi manual sesuai kebutuhan pada fase posiktal
			-          Siapkan/bantu melakukan intubasi jika ada indikasi
2	Resiko tinggi injuri b.d perubahann kesadaran , kerusakan kognitif,selama kejang atau kerusakan perlindungan diri.	Mengurangi resiko injuri pada pasien	-        Kaji karakteristik kejang	§  Untuk mngetahui seberapa besar tingkatan kejang yang dialami pasien sehingga pemberian intervensi berjalan lebih baik
				§  Benda tajam dapat melukai dan mencederai fisik pasien
				§  Dengan meletakkan spatel lidah diantara rahang atas dan rahang bawah, maka resiko pasien menggigit lidahnya tidak terjadi dan jalan nafas pasien menjadi lebih lancer
			-        Jauhkan pasien dari benda benda tajam / membahayakan bagi pasien
				§  Obat anti kejang dapat mengurangi derajat kejang yang dialami pasien, sehingga resiko untuk cidera pun berkurang
			-        Masukkan spatel lidah/jalan napas buatan atau gulungan benda lunak sesuai indikasi
			-        Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang
3	Gangguan harga diri/identitas pribadi berhubungan dengan stigma berkenaan dengan kondisi, persepsi tentang tidak terkontrol ditandai dengan pengungkapan tentang perubahan gaya hidup, takut penolakan; perasaan negative tentang tubuh	Mengidentifikasi perasaan dan metode untuk koping dengan persepsi negative pada diri sendiri	-      Diskusikan perasaan pasien mengenai diagnostic, persepsi diri terrhadap penanganan yang dilakukannya.	§  Reaksi yang ada bervariasi diantara individu dan pengetahuan/ pengalaman awal dengan keadaan penyakitnya akan mempengaruhi penerimaan
				§  Adanya keluhan merasa takut, marah dan sangat memperhatikan tentang implikasinya di masaa yang akan datang dapat mempengaruhi pasien untuk menerima keadaanya
			-      Anjurkan untuk mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya
				§  Memberikan kesempatan untuk berespon pada proses pemecahan masalah dan memberikan tindakan control terhadap situasi yang dihadapi
				§  Memfokuskan pada aspek yang positif dapat membantu untuk menghilangkan perasaan dari kegagalan atau kesadaran terhadap diri sendiri dan membentuk pasien mulai menerima penangan terhadap penyakitnya
				§  Pandangan negative dari orang terdekat dapat berpengaruh terhadap perasaan kemampuan/ harga diri klien dan mengurangi dukungan yang diterima dari orang terdekat tersebut yang mempunyai resiko membatasi penanganan yang optimal
			-      Identifikasi/antisipasi kemungkinan reaksi orang pada keadaan penyakitnya. Anjurkan klien untuk tidak merahasiakan masalahnya
				§  Ansietas dari pemberi asuhan adalah menjalar dan bila sampai pada pasien dapat meningkatkan persepsi negative terhadap keadaan lingkungan/diri sendiri
			-      Gali bersama pasien mengenai keberhasilan yang telah diperoleh atau yang akan dicapai selanjutnya dan kekuatan yang dimilikinya
			-      Tentukan sikap/kecakapan orang terdekat. Bantu menyadari perasaan tersebut adalah normal, sedangkan merasa bersalah dan menyalahkan diri sendiri tidak ada gunanya
			-      Tekankan pentingnya orang terdekat untuk tetap dalam keadaan tenang selama kejang
4	Kurang pengetahuan keluarga tentan proses perjalanan penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi	pengetahuan keluarga meningkat, keluarga mengerti dengan proses penyakit epilepsy, keluarga klien tidak bertanya lagi tentang penyakit, perawatan dan kondisi klien.	-        Kaji tingkat pendidikan keluarga klien.	§  pendidikan merupakan salah satu faktor penentu tingkat pengetahuan seseorang
				§  untuk mengetahui seberapa jauh informasi yang telah mereka ketahui,sehingga pengetahuan yang nantinya akan diberikan dapat sesuai dengan kebutuhan keluarga
			-        Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien.
				§  untuk meningkatkan pengetahuan
				§  untuk mengetahui seberapa jauh informasi yang sudah dipahami
			-        Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui penyuluhan.	§  agar keluarga dapat memberikan penanngan yang tepat jika suatu-waktu klien mengalami kejang berikutnnya.
			-        Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti.
			-        Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.

.      Evaluasi

Evaluasi merupakan bagian akhir dari proses keperawatan. Evaluasi dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan. Disamping itu evaluasi dapat dijadikan sebagai bahan pengkajian untuk proses berikutnya.

Pada kasus epilepsi evaluasi dilakukan atas tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa dan tujuan yang sudah ditetapkan.